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Aplicación seguros médicos
Yo, Sr./Sra.:
Autorizo al agente:
con NPN:
Para recibir ayuda en el proceso de inscripción en un seguro de salud a través del mercado de seguros médicos. He proporcionado la información necesaria para ser elegible para el crédito fiscal que ofrece el mercado de seguros médicos y así obtener beneficios de una prima reducida. Por medio de este consentimiento, autorizo al agente y entidad mencionados anteriormente para que actúen como agentes o corredores de seguros de salud en mi nombre y en el de mi familia, si corresponde. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, permito que accedan y utilicen la siguiente información con el propósito de uno o más de los siguientes: 1. Realizar búsquedas y/o crear una aplicación en el Mercado de Seguros. 2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP, o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado. 3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario. 4. Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud. Además, comprendo que si hay cambios en los datos proporcionados a continuación u otros, debo informarlos de inmediato para actualizar mi solicitud.
Estado civil
Ingreso familiar anual estimado:
Personas con cobertura médica:
Número de personas en mi declaración de impuestos 2023:
Compañía:
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